Efectividad de la terapia manual en el síndrome del túnel carpiano: Revisión sistemática y metaanálisis

Effectiveness of manual therapy in carpal tunnel syndrome: Systematic review and meta-analysis

Introducción

El síndrome del túnel carpiano (STC) es una afección que involucra el atrapamiento del nervio mediano en la zona del túnel del carpo de la muñeca (Foley et al., 2007), es una de las neuropatías periféricas más comunes de la extremidad superior con una prevalencia que varía entre el 1-5% de la población general (Thiese et al., 2014) y aumenta al 11.7% en poblaciones más específicas que cursan con síntomas y pertenecen a la clase trabajadora (Bland et al., 2003; Thiese et al., 2014), afecta en mayor frecuencia a las las mujeres, las cuales presentan un aumento entre tres a diez veces más que los hombres (Kozak et al., 2015; Lewanska & Walosiak-Skorupa, 2014). Enfermedades como la diabetes, la obesidad, la artrosis y la artritis reumatoide podrían ser factores que contribuyan al desarrollo de esta patología (Pourmemari & Shiri, 2016; Pourmemari et al., 2018; Shiri, 2016). Su etiología se basa en teorías como la de Lundborg, la cual propone que se altera la microcirculación sanguínea intraneural, la vaina de mielina, los axones y el tejido conectivo de soporte (Lundborg, 1988) o la teoría double crush, la quemenciona que la compresión proximal de un nervio puede interrumpir el transporte axoplasmático en otras zonas, fundamentando que el atrapamiento del nervio mediano podría estar situado en zonas proximales como la columna cervical o el plexo braquial (Upton & McComas, 1973) y otras que mencionan la relevancia de los cambios inflamatorios locales, la deformación mecánica de las fibras del nervio y la disminución de su movilidad por edema o inflamación (Ettema et al., 2004; Oh et al., 2006; Schmid, 2015). Los factores mecánicos ocupacionales son una causa relevante a considerar, ya que existe mayor riesgo de padecer STC en actividades que requieren un alto grado de repetición y esfuerzo forzado (Kozak & Schedlbauer, 2015). El diagnóstico se basa primordialmente en criterios clínicos como dolor, pérdida de la función, alteración de la sensibilidad con parestesias en las falanges I, II y III y en etapas más avanzadas pérdida de la fuerza en la zona tenar (Vogt & Scholz, 2002), además se suele complementar con pruebas como la de Phalen, Tinel, Paley/McMurley, entre otras (Palumbo & Szabo, 2002). Exámenes como el ultrasonido, la resonancia nuclear magnética y la electromiografía son utilizados para complementar y confirmar el diagnóstico obtenido a través de los criterios clínicos (Corlobé, 2004; Cudlip et al., 2002; Jarvik et al., 2008).

Las opciones de tratamiento son variadas y de forma general el tratamiento conservador se enfoca en tratar los principales síntomas clínicos, donde el dolor, la funcionalidad, la fuerza y la conducción nerviosa resultan relevantes para mejorar las actividades de la vida diaria, la calidad de vida y finalmente la reducción de los costos en salud (Bland & Rudolfer, 2003; Mondelli et al., 2002). Una de las opciones más utilizadas dentro de los tratamientos conservadores es la terapia manual (TM), la cual es ampliamente utilizada en los trastornos del sistema musculoesquelético y en el STC (Akalin et al., 2002; Carlesso et al., 2014; Pettman, 2007). Las técnicas de TM más utilizadas en el STC son las maniobras neurodinámicas, las técnicas de movilización o manipulación articular, las técnicas de masaje o manejo del tejido blando, y la terapia manual instrumental (Klokkari & Mamais, 2018). A pesar de que existen estudios que avalan la aplicación de las técnicas de TM en el STC, aún no está claro su mecanismo de acción, ya que la TM es una intervención compleja que se basa en la interacción de varios sistemas complementarios, e independiente de la técnica utilizada, los efectos de la TM se podrían deber a un mecanismo neurofisiológico, el cual establece que un estímulo mecánico genera una cascada de respuestas neurofisiológicas a nivel periférico y central que finalmente produce una disminución del dolor musculoesquelético (Bialosky et al., 2009; Bialosky et al., 2018).

En el último tiempo se ha presentado un aumento de la literatura científica en relación a la aplicación de TM en el STC, lo que ha permitido la realización de distintas revisiones sistemáticas (RS). Por una parte, se encuentran las de Medina y Yancosek (2008), Lim et al. (2017) y Araya et al. (2018), las que se enfocan en las técnicas de movilización neural, presentando resultados contradictorios, ya que Medina y Yancoseek (2008) y Lim et al. (2017) concluyen que no existe suficiente evidencia que avale el uso de las técnicas neurodinámicas en usuarios con STC, mientras que la RS de Araya et al. (2018) determina que existe moderada evidencia que avala la aplicación de las técnicas neurodinámicas para la mejora del dolor y la función en sujetos con STC. Por otra parte, se encuentra la RS de Sault et al. (2020) y Du et al. (2022) las que se enfocan en establecer los efectos de la TM aplicada de forma aislada o en combinación con otras terapias (ejercicio, láser, ultrasonido, etc.), demostrando que la TM combinada con otras intervenciones son efectivas para la recuperación funcional, la disminución del dolor, el aumento del rango articular, la mejora de la función sensitiva y motora. Finalmente, la RS con metaanálisis (MA) de Jiménez et al. (2022) es la única RS que incluye estudios clínicos que apliquen técnicas de TM de forma aislada, concluyendo que es efectiva para la disminución del dolor, la mejora de la función y la conducción nerviosa. Sin embargo, incluye pocos estudios y no incorpora todos los ensayos clínicos publicados. Es por esto que el objetivo de la presente RS es determinar si existe evidencia científica que avale el uso de técnicas de TM aplicadas de forma aislada o en combinación con otras técnicas de TM en el dolor, la función, la severidad de síntomas, la conducción nerviosa y la fuerza en usuarios con STC.

Metodología

Protocolo

Esta revisión sistemática se realizó según la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA) y consideró las recomendaciones del manual de la colaboración Cochrane (Higgins & Green, 2008; Liberati et al., 2009; Moher et al., 2009).

Criterios de elegibilidad

Los estudios relacionados a la intervención de terapia manual en el síndrome del túnel carpiano eran elegibles si cumplían los siguientes criterios: 1) población: personas con diagnóstico de síndrome del túnel carpiano confirmado por criterios clínicos (dolor, pérdida de la función, parestesia en la mano, etc.), criterios radiológicos (ultrasonido, resonancia nuclear magnética) o criterios electromiográficos (conducción nerviosa). 2) Tipo de intervención: Terapia manual aislada o en combinación con otras técnicas de terapia manual (técnicas articulares, neurodinámicas, manejo de tejido blando, etc.). La técnica debe ser aplicada por un fisioterapeuta certificado. 3) Tipo de comparación: Terapias de otros tipos, otras técnicas de terapia manual, intervenciones placebo, cirugía o grupo control sin intervención. 4) Tipo de outcomes: variables clínicas como dolor, fuerza, rango articular, función, sensibilidad, conducción nerviosa, etc. 5) Tipo de estudio: Estudios clínicos aleatorizados publicados en inglés o español. Los criterios de exclusión fueron: 1) Estudios que combinen otros tratamientos diferentes a la terapia manual en el grupo experimental (ultrasonido, láser, ejercicio, farmacología, férula, etc.). 2) Estudios que incluyeron sujetos con otras patologías de la extremidad superior (hombro, brazo, codo, antebrazo, muñeca y mano). 3) Estudios que tengan un puntaje <5 puntos en la escala PEDro.

Fuentes de información

Las bases de datos utilizadas para la búsqueda electrónica de artículos fueron MEDLINE (vía PubMed), Web of science, SCOPUS, the Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) y Epistemonikos, siendo estas consultadas hasta septiembre del 2022.

Estrategia de búsqueda

Para el proceso de recolección de los artículos se utilizó una estrategia de búsqueda computarizada avanzada que incluyó términos Medical Subjects Heading (MeSH) y términos de texto libre. Por una parte, los términos MeSH utilizados fueron: Carpal tunnel syndrome, musculoskeletal manipulation, clinical trial y randomized controlled trial. Mientras que los términos de texto libre fueron: carpal tunnel, manual therapy, manipulation, mobilization y massage therapy.Todos los términos utilizados se combinaron con los boleanos “AND” y “OR” según su naturaleza. Para la búsqueda en la base de datos MEDLINE se utilizó la estrategia de búsqueda sensible propuesta por la Cochrane (Moher et al., 2009). La búsqueda fue realizada por dos revisores independientes (CC-M y SR-D) y se consultó a un tercer revisor en caso de desacuerdo (MC-C). La tabla 1 presenta los comandos de búsqueda para cada base de datos.

Selección de los estudios

Dos revisores independientes (CC-M y SR-D) examinaron los artículos a través del título y resumen, posteriormente se revisaron a texto completo los artículos relevantes y fueron aplicados los criterios de inclusión y exclusión, en caso de desacuerdo se involucró un tercer revisor (MC-C).

Recopilación de datos

Dos revisores independientes (MC-C y VS-A) realizaron la extracción de los resultados de los artículos seleccionados. Dentro de los criterios se encontraban: 1) autor y año de publicación, 2) diseño del estudio, 3) características de la muestra (número de participantes, edad, sexo) 4) tipo de intervención y dosis utilizada del grupo experimental (TM, dosis, tiempo, etc.) 5) tipo de intervención del grupo de comparación (TM, cirugía, agentes físicos, etc.), 6) seguimiento, 7) variables, 8) resultados.

Evaluación del riesgo de sesgo

Dos revisores independientes realizaron la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos (SR-D y VS-A) y un tercer revisor fue involucrado en caso de desacuerdo (CC-M). La evaluación fue realizada de acuerdo a las recomendaciones del manual de la colaboración Cochrane (Moher et al., 2009) y se utilizó la herramienta risk of bias (RoB) (Higgins & Green, 2011). Esta herramienta evalúa el riesgo de sesgo a través de siete dominios: generación de la secuencia aleatoria, ocultamiento de la secuencia de aleatorización, cegamiento de los participantes y el personal, cegamiento de la evaluación de los resultados, datos de resultados incompletos, reporte selectivo de los resultados y otros sesgos. Cada uno de estos aspectos puede categorizarse como "bajo riesgo de sesgo” (color verde), "algunas preocupaciones" (color amarillo) o "alto riesgo de sesgo” (color rojo).

Métodos estadísticos

Se utilizó el método de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird o de efectos fijos de Mantel-Haenszel, en función de la heterogeneidad (DerSimonian & Kacker, 2007; Mantel & Haenszel, 1959). Para la estimación conjunta se utilizó la diferencia de media (DM) o la diferencia de media estandarizada (DME) con el intervalo de confianza (IC) al 95% para el dolor, la fuerza, la severidad de síntomas, la funcionalidad y la conducción nerviosa. La heterogeneidad estadística se evaluó mediante el estadístico I² (Higgins & Thompson, 2002), el cual considera una heterogeneidad del 0-40% como no importante, 30-60% moderada, 50-90% sustancial y 75-100% como heterogeneidad considerable (Higgins & Green, 2008). El metaanálisis (MA) se realizó con el software RevMan 5.4 considerando diferencias significativas con un valor de alfa < .05.

Resultados

Selección de los estudios

Un total de 364 estudios fueron encontrados en el proceso de búsqueda electrónica (figura 1), donde finalmente 12 ECAS cumplieron con los criterios de selección para ser incluidos en la RS (Beddaa et al., 2022; Fernández et al., 2015; Hains et al., 2010; Jimenez et al., 2018; Jiménez et al., 2022; Moraska, et al., 2008; Talebi et al., 2018; Wolny et al., 2016; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linek, 2018b, Wolny & Linek, 2019).

Características de los estudios

El resumen de los estudios incluidos se presenta en la tabla 2. La población total incluyó 1.198 manos tratadas con diagnóstico del STC (626 en los grupos con tratamiento de TM y 572 en los grupos tratados con otras intervenciones). El 86% del total de personas tratadas correspondían al sexo femenino y presentaban una edad promedio de 50 años.

En todos los estudios incluidos el diagnóstico se basó principalmente en criterios clínicos como dolor en la muñeca o mano, parestesias relacionadas al recorrido del nervio mediano, aumento de los síntomas durante la noche y test de Phalen o Tinel positivos. Además, se consideró la alteración en aspectos electrofisiológicos a través de la medición de la conducción nerviosa en la electromiografía, donde tres ECAS consideraron las recomendaciones de la “American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation”, y el diagnóstico fue confirmado con una velocidad de conducción < 40 m/s y una latencia motora > 4.20 m/s (Fernández et al., 2015; Jiménez et al., 2018; Jiménez et al., 2022), mientras que cinco artículos confirmaron el diagnóstico con niveles de velocidad de conducción < 50 m/s y una latencia motora > 4 m/s (Wolny et al., 2016; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019). Los criterios de exclusión se basaron principalmente en sujetos que tenían cirugías previas, tratamientos de inyección con corticoesteroides y otros fármacos, embarazo, comorbilidades traumatológicas y sistémicas (radiculopatías cervicales, fibromialgia, artrosis, artritis, alteraciones tiroideas, diabetes, etc.). Solo un estudio excluyó sujetos con depresión con un puntaje > 8 en el Beck Depression Inventory II (BDI-II) (Fernández et al., 2015). Solo el artículo de Talebi et al. (2018) incorporó una población con STC y diabetes asociada. Finalmente, diez ECAS incluyeron sujetos con diagnóstico leve o moderado (Beddaa et al., 2022; Jiménez et al., 2018; Jiménez et al., 2022; Moraska, et al., 2008; Talebi et al., 2018; Wolny et al., 2016; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019) mientras que solo uno incluyó usuarios con STC leve, moderado o severo (Fernández et al., 2015).

Diez estudios realizaron cálculo de tamaño muestral para seleccionar a su muestra (Beddaa et al., 2022; Fernández et al., 2015; Jiménez et al., 2018; Jiménez et al., 2022; Talebi et al., 2018; Wolny et al., 2016; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linek, 2018b, Wolny & Linek, 2019) y todos cumplieron los resguardos éticos siendo aprobados por comités de ética.

Riesgo de sesgo

El análisis del riesgo de sesgo se presenta en la figura 2 y 3, donde el 100% de los estudios presenta un bajo riesgo de sesgo (Beddaa et al., 2022; Fernández et al., 2015; Hains et al., 2010; Jiménez et al., 2018; Jiménez et al., 2022; Moraska, et al., 2008; Talebi et al., 2018; Wolny et al., 2016; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019), mientras que el ocultamiento de la secuencia aleatoria obtuvo un 67% de bajo riesgo de sesgo (Fernández et al., 2015; Hains et al. 2010; Jiménez et al., 2018; Wolny et al., 2016; Wolny et al. 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019). En el cegamiento de los participantes y el personal se observa que el 75% tuvo un riesgo de sesgo poco claro (Hains et al., 2010; Jiménez et al., 2018; Jiménez et al., 2022; Moraska et al., 2008; Talebi et al., 2018; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linek, 2018b, Wolny & Linek, 2019). Los evaluadores de los resultados estaban cegados adecuadamente y con bajo riesgo de sesgo en el 92% de los estudios (Beddaa et al., 2022; Fernández et al., 2015; Hains et al., 2010; Jiménez et al., 2018; Jiménez et al., 2022; Talebi et al., 2018; Wolny et al., 2016; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linek, 2018b, Wolny & Linek, 2019). En el reporte incompleto de los datos el 50% de los estudios presentó un alto riesgo de sesgo (Beddaa et al., 2022; Wolny et al., 2016; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linek, 2018b, Wolny & Linek, 2019). El 100% de los estudios realizó un reporte selectivo de los datos (Beddaa et al., 2022; Fernández et al., 2015; Hains et al., 2010; Jiménez et al., 2018; Jiménez et al., 2022; Moraska et al., 2008; Talebi et al., 2018; Wolny et al., 2016; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linek, 2018b, Wolny & Linek, 2019) y finalmente, el 67% de los estudios presenta riesgo poco claro en otros sesgos (Beddaa et al., 2022Moraska et al., 2018; Talebi et al., 2018; Wolny et al., 2016; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linekb, 2018; Wolny & Linek, 2019).

Síntesis de los resultados

De los 12 estudios, cuatro evaluaron la fuerza de agarre (Beddaa et al., 2022; Moraska et al., 2008; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019) y tres la fuerza de pinza (Moraska et al., 2008; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019), donde todos especificaron que fue medida con un dinamómetro expresado en kilogramos (Kg) y reportaron los datos necesarios para realizar el MA. Ocho evaluaron el dolor (Beddaa et al., 2022; Fernández et al., 2015; Jiménez et al., 2018; Jiménez et al., 2022; Talebi et al., 2018; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019) donde cinco lo midieron con la escala numérica (ENA) (Beddaa et al., 2022; Fernández et al., 2015; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019) y los otros tres lo evaluaron con la escala visual análoga (VAS) (Jiménez et al., 2018; Jiménez et al., 2022; Talebi et al., 2018). Todos reportaron los datos para ser incluidos en el MA.

La función y severidad de los síntomas fue evaluada con diferentes instrumentos por nueve estudios (Beddaa et al., 2022; Fernández et al., 2015; Hains et al., 2010; Jiménez et al., 2018; Moraska, et al., 2008; Talebi et al., 2018; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018b, Wolny & Linek, 2019). Sin embargo, cinco estudios evaluaron la función con el cuestionario de Boston del túnel carpiano (CBTC-SF) (Beddaa et al., 2022; Fernández et al., 2015; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019) y reportaron los datos para necesarios para ser incluidos en el MA. Mientras que cuatro ECAs evaluaron la severidad de síntomas con el cuestionario de Boston del túnel carpiano para severidad de síntomas (CBTC-SS) y reportaron los datos para ser incluidos en el MA (Fernández et al., 2015; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018 b; Wolny & Linek, 2019).

La conducción nerviosa (CN) fue evaluada por cuatro ECAS (Jiménez et al., 2018; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019), solo tres especificaron que fue con electromiografía de superficie (Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019), mientras que el otro menciona que fue a través de parámetros neurofisiológicos (Jiménez et al., 2018), de los cuatro estudios que evaluaron la CN, todos reportaron los datos necesarios para realizar el MA de la velocidad de conducción sensorial (VCS) y latencia motora (LM) (Jiménez et al., 2018; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019) mientras que para la velocidad de conducción motora (VCM), tres reportaron los datos para ser incluidos en el MA (Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018 b; Wolny & Linek, 2019).

Fuerza

Los cuatro estudios incluidos en el MA de la fuerza demuestran una DM sin diferencias significativas entre los grupos de TM en comparación al grupo que aplicó otras intervenciones en la fuerza de agarre (DM = -0.24, IC al 95% = -2.22, 1.74, p = .81) (Beddaa et al., 2022; Moraska et al., 2008; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019) y fuerza de pinza (DM = 0.21, IC al 95% = -0.42. 0.83, p = .52), (Moraska et al., 2008; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019) donde ambas presentan una heterogeneidad sustancial (I² = 69%, p = .02 e I² = 62%, p = .07, respectivamente).

Dolor

Los ocho estudios incluidos en el MA del dolor muestran una DME con diferencias significativas a favor del grupo de TM en comparación al grupo con otras intervenciones al final del tratamiento (DME = -1.83, IC al 95% = -2.62, -1.03, p = < .00001), con una heterogeneidad considerable (I² = 95%, p = < .00001) (Beddaa et al., 2022; Fernandez et al, 2015; Jimenez et al., 2018; Jimenez et al. 2022; Talebi et al., 2018; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019).

Función y severidad de síntomas

Los cinco estudios incluidos en el MA de la función y la severidad de síntomas muestran una DM con diferencias significativas a favor del grupo de TM en comparación al grupo que utilizó otras intervenciones al final del tratamiento para las dos variables evaluadas; por una parte el CBTC-SF (DM = -0.88, IC al 95% = -1.05, -0.71, p = < .00001) y por otra, el CBTC-SS (DM = - 0.94, IC al 95% = -1.58, - 0.30, p = .004), con una heterogeneidad sustancial significativa (I²= 60%, p = .04) y considerable significativa(I² = 97%, p = < .00001) respectivamente (Beddaa et al., 2022; Fernández et al., 2015; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018 b; Wolny & Linek, 2019).

Conducción nerviosa

Los cuatro estudios incluidos en el MA de la conducción nerviosa muestran una DM con diferencias significativas a favor del grupo de TM en comparación al grupo con otras intervenciones al final del tratamiento para la VCM y LM, no así para la VCS. Por una parte, la VCM con una DM = 1.85 (IC al 95% = 0.68, 3.01, p = .002) y una heterogeneidad no importante (I² = 0%, p = .80) (Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018b; Wolny et al., 2019) y la LM con una DM = - 0.57, IC al 95% = -9.96, -0.17, p = .005) y heterogeneidad sustancial (I²= 86%, p = < .0001). Por otra parte, la VCS presentó una DM = 7.43 (IC al 95% = - 0.11, 14.98, p = .05) y una heterogeneidad considerable (I² = 96%, p = < .00001) (Jiménez et al., 2018; Wolny et al., 2017; ; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019).

Discusión

Esta revisión sistemática proporciona una síntesis de la evidencia en relación a la efectividad de la TM aplicada de forma aislada en comparación a otras intervenciones para el dolor, la función, la severidad de síntomas, la CN y la fuerza, encontrando diferencias significativas favor de la TM en todas las variables menos en la fuerza de agarre y fuerza de pinza.

Actualmente, los efectos favorables de la TM no han sido completamente comprendidos, sin embargo, Bialosky et al. (2009) propone un modelo aplicable a todos los enfoques de TM, incluyendo técnicas neurodinámicas, movilizaciones articulares y masajes. El enfoque establece que el estímulo mecánico de una intervención de TM genera una cadena neurofisiológica a nivel central y periférico que finalmente genera una inhibición del dolor y, en consecuencia, una mejora de otras variables, esto ocurre porque la TM altera el procesamiento sensorial de las estructuras supraespinales, lo que ha sido apoyado con estudios de resonancia magnética funcional. Estudios han demostrado que después de la utilización de TM se generan cambios en la activación e interacción de zonas corticales vinculadas a discriminación sensorial, regiones afectivas y regiones relacionadas al procesamiento nociceptivo (Gay et al., 2014; Meier et al., 2014; Sparks et al., 2013). El modelo actualizado de Bialosky et al. (2018) involucra los atributos personales del terapeuta (preferencias, expectativas, creencias sobre el dolor y experiencia clínica) y como estos interaccionan con el paciente, enfatizando que podrían influir en el resultado de las personas tratadas con TM. Por otra parte, una explicación más específica sobre las movilizaciones neurales señala que el efecto positivo de las técnicas de neurodinamia estaría enfocado en la disminución del edema y la presión intraneural. Nuñes de Arenas-Arroyo et al. (2022) demuestra en su MA que las maniobras neurodinámicas son efectivas en las neuropatías periféricas, señalando que las técnicas de tensión aumentan significativamente la dispersión del líquido y las técnicas de deslizamiento podrían tener un efecto positivo en la disminución del edema intraneural. Esto es relevante ya que, la circulación intraneural y el flujo axoplasmático podrían comprometer la permeabilidad microvasvular y aumentar la presión del líquido endoneural. Sin embargo, se debe considerar que los cinco estudios incluidos en la RS de Nuñes de Arenas-Arroyo et al. (2022) fueron en cadáveres y estos presentaban moderada calidad metodológica.

Uno de los factores relevantes a considerar en los aspectos clínicos es la cantidad de sesiones utilizadas en los tratamientos y a pesar de que esta RS incorpora estudios con distinta frecuencia en los tratamientos con TM, los resultados parecen ser independientes de la cantidad de sesiones utilizadas, ya que los estudios que realizaron 20 sesiones encontraron resultados significativos en la mayoría de los resultados a favor de los grupos que aplicaban TM (Beddaa et al., 2022; Wolny et al., 2016; Wolny et al., 2017; Wolny & Linek, 2018a; Wolny & Linek, 2018b; Wolny & Linek, 2019), mientras que los ECAs que aplicaron tres sesiones (Fernández et al., 2015), cinco sesiones (Jiménez et al., 2018; Jiménez et al., 2022), 12 sesiones (Moraska et al., 2008; Talebi et al., 2018) y 15 sesiones (Hains et al., 2010) también demostraron resultados significativos en la mayoría de las variables a favor de los grupos que aplicaron TM. Por lo que la dosis mínima óptima para lograr resultados en el dolor, la función y la disminución de la severidad de síntomas se obtuvo con tres sesiones (Fernández et al., 2015) Otro aspecto relevante a considerar en lo clínico es conocer las reglas de predicciones clínicas para saber que personas podrían beneficiarse de los tratamientos que apliquen técnicas de TM. El estudio de Fernández et al. (2016) se centró en determinar si el estado de una regla de predicción clínica podría predecir a las personas que se beneficiarían de un programa de TM, considerando que inicialmente el estatus de esta regla había demostrado que un menor umbral del dolor a la presión en la zona cervical y un menor umbral del dolor a la temperatura en la muñeca afectada tenían relación con efectos beneficiosos después de un programa de TM, esto justificado porque la sensibilización segmentaria podría presentar mejores resultados que la sensibilización central (Fernández et al., 2010), finalmente el estudio concluyó que no se pudo predecir el resultado, ya que las mujeres con un estatus negativo y positivo en la regla de predicción clínica presentaron hallazgos similares.

Todos los estudios incluidos en esta RS presentan muestras con alta prevalencia de sexo femenino, siendo superior al 80% en la mayoría de los estudios, lo que se relaciona en gran medida a la alta prevalencia de esta condición en las mujeres. Pocos estudios se han centrado en muestras con predominio del sexo masculino, en el caso de los ECAs incluidos en esta RS, el estudio de Hains et al. (2010) presentó un mayor porcentaje de hombres en el grupo control (56%), por lo que los resultados encontrados en los MA de esta revisión se deben considerar en mayor medida a una población de sexo femenino.

En contraste a RS previas se puede establecer que los resultados favorables hacia la TM encontrados en este estudio son similares a las revisiones anteriores para las variables mencionadas. A pesar de esto, se debe considerar que solo la revisión de Jiménez et al. (2022) incluyó ECAs donde aplicó TM de forma aislada, el cual presentó a través de su MA resultados favorables en el dolor, la función, los síntomas y la CN. Las RS de Araya et al. (2018), Du et al. (2022), Lim et al. (2017), Medina y Yancosek (2008) and Sault et al. (2020), incluyeron estudios que aplicaron TM en combinación con otras terapias, demostrando que la inclusión de TM a programas con ultrasonido, láser, ejercicios y férulas son efectivos para personas con STC. Sin embargo, los estudios de Lim et al. (2017) y Medina y Yancosek (2008) concluyen que a pesar de que se ve una tendencia a favor de los programas que utilizan técnicas de neurodinamia se necesitan más estudios, mientras que la RS de Araya et al. (2018) determina que existe moderada evidencia que avala el uso de técnicas neurodinámicas en combinación a otras intervenciones para la disminución del dolor y la función.

La fuerza de agarre y la fuerza de pinza no han sido involucradas en MA anteriores donde se aplique un tratamiento de TM aislada, probablemente esto ocurra por la heterogeneidad relacionada a la intervención. Estudios previos han demostrado que la aplicación de técnicas de TM pareciera no ser un factor relevante al momento de aumentar la fuerza en personas con STC, ya que en su mayoría han presentado resultados que demuestran que añadir técnicas de neurodinamia a otras intervenciones no entrega beneficios adicionales en la fuerza (Bialosky et al., 2009; Hamzeh et al., 2021; Ijaz et al., 2022; Sheereen et al., 2022). Fernández et al. (2017) es uno de los pocos autores que encontró efectos beneficiosos para el aumento de la fuerza de pinza después de aplicar cinco sesiones de movilización cervical, manejo de tejido blando y ejercicios de elongación cervical, sin embargo, estos efectos solo se mantuvieron durante el primer mes después de la terapia, ya que, a los tres, seis y doce meses no se presentaron diferencias con la cirugía. Estos resultados probablemente se deben a que la TM es una terapia pasiva y asistida por un terapeuta, lo que no permite trabajar de forma activa la musculatura involucrada (Bruder et al., 2013).

En adición esta RS incluyó el estudio de Talebi et al. (2018) el cual involucró usuarios con STC y diagnóstico de diabetes asociada, el cual encontró hallazgos positivos y diferencias significativas en comparación a un programa de ultrasonido y láser en la función, los síntomas y la dinámica del tejido neural después de aplicar un programa de doce sesiones de movilización articular en los huesos del carpo, manejo de tejido blando y técnicas neurodinámicas. Sin embargo, es el único estudio que se realizó en personas diabéticas con STC, ya que para todos los otros incluidos en esta RS, tener enfermedades metabólicas fue un criterio de exclusión.

En relación a los estudios y variables que no se incluyeron en el MA, se encuentra el de Wolny y Linek (2018a), el cual fue el único que evaluó el estado general de salud con el instrumento SF-36, donde se demostró una mejoría significativa en el componente físico (27%) y mental (13%) después de veinte sesiones de tratamiento en comparación a un grupo sin intervención. Por otra parte, se encuentran los estudios de Wolny y Linek (2018b) y Wolny et al. (2016), los cuales demuestran efectos beneficiosos y significativos en la discriminación de dos puntos y discriminación relativa de dos puntos en los dedos I, II y III respectivamente, esto después de un programa de veinte sesiones de técnicas neurodinámicas, masaje y técnicas de apertura y cierre.

Limitaciones

Las limitaciones del presente estudio son: 1) se realizó el proceso de búsqueda en siete bases de datos y en dos idiomas, pudiendo perder artículos relevantes para la revisión. 2) el limitado número de estudios incluidos. 3) limitaciones metodológicas, como el adecuado ocultamiento al proceso de aleatorización, el cegamiento a los participantes y los terapeutas, la pérdida de personas en el proceso de investigación, el análisis por intención de tratar y el seguimiento lo que podría sobrestimar los efectos de la terapia utilizada. 4) el alto grado de heterogeneidad clínica y estadística, probablemente dado por las variaciones en los protocolos de intervención (técnica, dosis, número de sesiones utilizada). 5) se tuvo la intención de realizar análisis de subgrupos por edad, sexo, severidad, técnica utilizada de TM. Finalmente, a pesar de que varias revisiones tienen resultados similares, estos hallazgos se deben tomar con cautela por las limitaciones mencionadas y se sugiere que próximas RS las puedan mejorar.

Conclusión

En base a los resultados encontrados en esta RS, se puede determinar que, a corto plazo la TM aplicada de forma aislada es una opción que genera efectos favorables en personas con STC leve y moderado en la disminución del dolor y la severidad de los síntomas, el aumento de la función y la mejora de parámetros electrofisiológicos de la CN en comparación a otras intervenciones. Además, podría ser una opción para mejorar la discriminación sensitiva de dos puntos. Sin embargo, la fuerza de agarre y fuerza de pinza no presentan beneficios al aplicar un protocolo de TM.

No se ha encontrado una regla de predicción clínica validada en relación a cuáles son las personas que podrían beneficiarse de un programa de TM, a causa de esto, es necesario realizar nuevos estudios que identifiquen el protocolo más óptimo, incluyendo la técnica, la dosis y el número de sesiones para rehabilitar de la mejor forma a las personas con STC a corto, mediano y largo plazo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún potencial conflicto de interés con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Referencias

Notas de autor

* Autor para la correspondencia: Christopher Cereceda-Muriel, kine.cerecedamuriel@gmail.com

Información adicional

Título abreviado: Terapia manual en síndrome del túnel carpiano

Cómo citar el artículo: Cereceda-Muriel, C., Ramírez-Donoso, S., Cárdenas-Caniuqueo, M., Silva-Alfaro, V., & Concha-Valdevenito, D., (2024). Efectividad de la terapia manual en el síndrome del túnel carpiano: Revisión sistemática y metaanálisis. Cultura, Ciencia y Deporte, 19(59), 145-180. https://doi.org/10.12800/ccd.v19i59.2025

Cultura, Ciencia y Deporte
ISSN: 1696-5043
Vol. 19
Num. 59
Año. 2024

Efectividad de la terapia manual en el síndrome del túnel carpiano: Revisión sistemática y metaanálisis

ChristopherSiomaraMarcelaVanessaDenisse Cereceda-MurielRamírez-DonosoCárdenas-CaniuqueoSilva-AlfaroConcha-Valdevenito
Universidad de las Américas,Chile